Behandlungsansätze zur Verbesserung von Bewegungs- und Wahrnehmungsprozessen nach Schlaganfällen umfassen seit kurzer Zeit auch das noch junge Arbeitsfeld der transkraniellen magnetischen und elektrischen Stimulation. Hierbei werden geschädigte Gehirnareale nicht-invasiv durch an der Kopfhaut anliegende Spulen oder Elektroden aktiviert.

Hintergrund der Entwicklung transkranieller Stimulationsverfahren

Wissenschaftliche Untersuchungen konnten belegen, dass magnetische und elektrische Stimulationsverfahren neben Lernvorgängen und Gedächtnisprozessen auch die Wahrnehmungsleistung und das Erlernen von Bewegungen verbessern können [1,2]. Darüber hinaus gibt es inzwischen erste Hinweise, dass diese Methoden eine Verbesserung von Lähmungen nach einer Schädigung des Gehirns bewirken können [3]. Ärzte und Neurowissenschaftler haben inzwischen viele Erkenntnisse erlangt, wie diese Methoden sicher beim Menschen angewandt werden können. Ebenso konnten diese Methoden zur Untersuchung und zum besseren Verständnis von Heilungsmechanismen nach Schlaganfällen eingesetzt werden  [2].

Jetzt sollen diese neuen Behandlungsmethoden auch zur Rehabilitation von Schlaganfall-Patienten mit Lähmungserscheinungen der Hände und Sprachstörungen genutzt werden [2,4,5]. Erste Therapieberichte hierzu sind viel versprechend und haben zur Evaluation und Erarbeitung geeigneter Therapieprotokolle geführt. Diese neuen therapeutischen Anwendungen werden aktuell aber nur im Rahmen von Studien in wenigen Forschungs- und Rehabilitationseinrichtungen eingesetzt und sind keine "Routinebehandlungen".

Wie entstehen Lähmungen und Wahrnehmungsstörungen nach Schlaganfällen?

Die durch einen Schlaganfall geschädigten Nervenzellen (Neurone) können Ihre natürliche Aufgabe, die Informationsverarbeitung und -weitergabe durch elektrische Aktivierung, nicht mehr wie bei einem Gesunden ausführen. Dies ist die zentrale Ursache aller Symptome, die bei einem Schlaganfall auftreten können. Bei der Heilung der Symptome müssen andere Bereiche an der Oberfläche des Gehirns diese Funktionen stellvertretend übernehmen und die hierfür erforderliche spezielle elektrische Aktivierung (z.B. bei der Anwendung einer Sprachtherapie) neu erlernen. Es wurde vermutet, dass eine schwache elektrische Stimulation dieser Areale über die intakte Kopfhaut helfen kann, den Lern- und Rehabilitationsprozess nach Schlaganfällen zu beschleunigen. Inzwischen ist erforscht, dass die Bewegungssteuerung des Gehirns und Sprachregionen bei der Rehabilitation von Schlaganfällen tatsächlich besser aktiviert werden können, wenn die verbliebenen ungeschädigten Nervenzellen in der Nähe der betroffenen Nervenzellen zusätzlich durch einen Stimulationsstrom aktiviert werden. Auch für die Dämpfung einer durch den Schlaganfall verursachten Übererregung von Neuronen an geeigneter Stelle des Gehirns konnte ein Therapieerfolg belegt werden. In einer aktuellen Untersuchung konnte erneut der Therapieeffekt einer aktivierenden Stimulation für Neurone in der Nähe des geschädigten Gehirngewebes nach Durchblutungsstörungen nachgewiesen werden. Bei chronisch erkrankten Patienten, die mehr als 10 Monate nach einem Schlaganfall immer noch an einer Sprachstörung litten, konnten gute Therapieerfolge durch die Anwendung der transkraniellen Gleichstromstimulation erreicht werden.

Wie funktioniert die magnetische und elektrische Stimulation des Gehirns?

Die elektrische Aktivierung einzelner Hirnregionen kann durch direkte elektrische Aktivierung (tDCS = transkranielle "direct current" Stimulation; aus dem Engl.: Gleichstromstimulation) oder auch durch eine indirekte elektrische Aktivierung über magnetische Impulse (TMS = transkranielle Magnetstimulation) erreicht werden. Eine solche Stimulation erfolgt bei beiden Ansätzen über 5-15 Behandlungstage mit einer täglichen Stimulationszeit von 5-30 Minuten. Die dabei zu behandelnde Region des Gehirns wird bei der transkraniellen Gleichstromstimulation von außen über zwei auf die Kopfhaut aufgelegte Elektroden mit einem schmerzlosen Aktivierungsstrom stimuliert. Bei der transkraniellen Magnetstimulation wird eine rasche Abfolge von kurzen magnetischen Impulsen über eine an den Kopf gehaltene Magnetspule verabreicht und damit indirekt ein Strom durch die intakte Kopfhaut an den oberflächlichen Neuronen erzeugt. Beide Methoden sind schmerzfrei und lassen sich auch wiederholt anwenden. Durch detaillierte klinische und neurophysiologische Untersuchungen vor dieser Stimulation (z. B. Hirnstromuntersuchungen [EEG, Elektroencephalogramm]) wird eine Gefährdung des Patienten durch diese Therapieform minimiert. Bei Patienten mit einer bekannten Epilepsie können diese Methoden zur Therapie von Schlaganfallsymptomen nicht angewendet werden. Diese neuartigen Therapieansätze bieten weitere Behandlungschancen und kommen derzeit bereits in spezialisierten Kliniken und Forschungszentren bei geeigneten Patienten im Rahmen von Studien zur klinischen Anwendung. Die Therapieeffekte werden dabei engmaschig kontrolliert, um weitere Verbesserungen der Aktivierungsbedingungen zu erreichen. Die Untersuchung geeigneter Patienten findet auch in Kliniken der Berliner Schlaganfall Allianz (BSA) im Rahmen von Evaluationsprojekten statt.  

Literatur

[1] Nitsche MA, Cohen LG, Wassermann EM et al. Transcranial direct current stimulation: State of the art 2008. Brain Stim. 2008; 1: 206-23.

[2] Johansson BB. Current trends in stroke rehabilitation. A review with focus on brain plasticity. Acta Neurol Scand: DOI: 10.1111/j.1600-0404.2010

[3] Hummel F, Celnik P, Giraux P, et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005; 128: 490-499.

[4] Martin PI, Naeser MA, Theoret H, Tormos JM, Nicholas M, Kurland J, Fregni F, Seekins H, Doron K, Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation as a complementary treatment for aphasia. Semin Speech Lang. 2004; 25(2): 181-91.

[5] Baker JM, Rorden C, Fridriksson J. Using transcranial direct-current stimulation to treat stroke patients with aphasia. Stroke. 2010; 41(6):1229-36.  

Autor:

PD Dr. med. W. Nager

Berlin Artikel

Bei den komplementärmedizinischen Therapien handelt es sich meist um Therapieverfahren, die eine lange praktische Tradition der Anwendung haben und bei Patienten sehr beliebt sind, wissenschaftlich aber meist selten untersucht und überprüft wurden.

Wirksamkeit

Zu vielen traditionellen Therapien wie die Traditionelle Chinesische Medizin, die Akupunktur, die Homöopathie oder auch das Schröpfen liegen aus den letzten 200 Jahren aus vielen Kulturkreisen zur Behandlung von Schlaganfällen, zum Teil enthusiastische Beobachtungsberichte, von praktischen Ärzten vor. In der wissenschaftlichen Literatur finden sich, gemessen am heute üblichen Standard, jedoch nur wenige Studien mit wirklich hochwertiger Qualität, es liegen dagegen sehr viele kleine Studien mit häufig unzureichender Qualität vor. Dies trifft insbesondere auf eine Vielzahl von Studien zur Traditionellen Chinesischen Medizin zu. Das muss nicht bedeuten, dass diese traditionellen Therapien wirkungslos sind, es bedeutet aber, dass eine allgemeingültige und abgesicherte Aussage zu Wirksamkeit und  Sicherheit bislang nicht abgegeben werden kann. Gemessen an den heutigen wissenschaftlichen Qualitätskriterien reichen die Forschungsergebnisse zu komplementären Therapien beim Schlaganfall bei den allermeisten Therapien nicht für eine abschließende definitive Aussage zu Wirksamkeit und Sicherheit.

Sicherheit

Zur Sicherheit von komplementärmedizinischen Therapien in der Behandlung von Patienten mit Schlaganfällen ist ebenfalls wenig geforscht worden, die meisten Therapieempfehlungen leiten sich aus der Tradition und Erfahrung ab.  Die Anwendung ist nicht immer gefahrlos. Ein gutes Beispiel sind Heilpflanzenrezepturen aus Indien oder China, die von Patienten frei über dubiose Anbieter im Internet erstanden werden. Immer wieder enthalten solche Schwarzmarkt-Produkte Pestizide oder Schwermetalle, manchmal werden auch undeklariert arzneiliche Wirkstoffe zugesetzt.  Daher sollten begleitende komplementäre Therapien immer bei einem Fach- oder Hausarzt mit qualifizierter Zusatzausbildung (Naturheilkunde, Akupunktur, Manuelle Therapie, Physikalische Therapie, Homöopathie etc.) durchgeführt werden, der einen integrativen Ansatz verfolgt. Das bedeutet, dass der behandelnde Arzt die Methoden verantwortungsvoll und unter Kenntnis der Vor- und Nachteile kombiniert. Arzneien sollten am besten immer über eine qualifizierte Apotheke bezogen werden, das gilt insbesondere für asiatische Heilpflanzen. Von einem selbständigen Absetzen von wirksamen und notwendigen konventionellen Medikamenten ohne Rücksprache mit dem Arzt ist auf jeden Fall abzuraten.

Begleitende Anwendung

Komplementärmedizinische Therapien werden in Deutschland meist begleitend zur konventionellen Therapie in der Nachbehandlung von Patienten mit Schlaganfällen angewendet, um Beschwerden symptomatisch zu verbessern oder das Risiko einer erneuten Erkrankung durch Lebensstilveränderungen zu vermindern. Besonders die nichtmedikamentösen Therapien können von Patienten sehr gut erlernt und angewendet werden und können eine gute ergänzende Selbsthilfestrategie darstellen, um zum Beispiel die Gehfähigkeit zu verbessern, die Stimmung zu stabilisieren, Depressionen entgegen zu wirken und Ausdauer, Wohlbefinden und Lebensqualität zu verbessern und somit den Lebensmut zurück zu gewinnen. In Deutschland wird häufig die Klassische Naturheilkunde angewendet. Sie hat das Ziel, die körpereigene Selbstheilung durch natürliche Mittel anzuregen.

Hierzu gehören:

• Ordnungstherapie
• Ernährung
• Bewegung
• Anwendungen
• Heilpflanzen und andere Naturheilmittel

Zunehmend werden auch asiatische Therapieverfahren wie die chinesische Medizin (z. B. Qi Gong, Akupunktur) oder die indische Medizin (Ayurveda, Yoga) begleitend angewendet. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit der Akupunktur in der Rehabilitation des Schlaganfalls kommt zu einem statistisch positiven Ergebnis zugunsten einer Wirksamkeit der Akupunktur. Die Aussagekraft wird aber durch die schlechte Qualität der meisten Studien deutlich eingeschränkt, so dass eine definitive Aussage auch hier nicht möglich ist.

Ordnungstherapie

Die Ordnungstherapie zielt darauf ab, eine neue Einstellung zu Gesundheit und Krankheit zu entwickeln, Motivation und Selbstbefähigung zu stärken und dem Patienten ein Konzept und Verständnis für Krankheit und Behandlungsmöglichkeiten innerhalb seiner Lebensrealität zu vermitteln. Die Strukturierung der äußeren und inneren Lebensordnung ist das Kernstück des naturheilkundlichen Behandlungskonzeptes. Hierzu gehören auch entspannungstherapeutische Verfahren, wie etwa Progressive Muskelentspannung, Autogenes Training, Feldenkrais, Atemtherapie, Hypnose, gegebenenfalls auch Tanztherapie, Musiktherapie, kreatives Malen und Modellieren. In der Schlaganfallbehandlung kann insbesondere (unter Anleitung) hypnotherapeutisch mit inneren Bildern (Imaginationen) gearbeitet werden, in denen sich Patienten vorstellen, wie sie ihre betroffenen Gliedmaßen aktiv bewegen, wodurch das praktische Neulernen beschleunigt werden soll ("Motor Imagery"). Aktuelle Studien zeigen hier in Kombination mit Physiotherapie einen Nutzen, aber auch hier ist die Wirksamkeit nicht abschließend bewiesen.

Ernährung

Die Ernährung ist ein wesentlicher Baustein der Vorsorge und Nachsorge beim Schlaganfall und dient dazu, die Stoffwechselfunktionen so zu beeinflussen, dass ein maximaler Schutz der Gefäße und des Kreislauf-Systems erfolgt. Über die Ernährung lassen sich gleichzeitig auch Fettstoffwechselstörungen, Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, erhöhte Harnsäurewerte, Übergewicht und andere Erkrankungen behandeln. Insbesondere durch eine Reduzierung von tierischen mehrfach gesättigten Fettsäuren und einer Erhöhung von ungesättigten Fettsäuren aus vorwiegend pflanzlichen Ölen und pflanzlicher Kost lassen sich langfristig entzündliche Gefäßveränderungen reduzieren, was für die Vorsorge, aber auch für die Vorbeugung von möglichen neuen Schlaganfällen von Bedeutung ist. Die Naturheilkunde empfiehlt eine vollwertige Kost mit einem hohen Anteil pflanzlicher Kost (fünf Portionen Obst/Gemüse täglich), eine Reduktion von Fleisch und tierischen Fetten (maximal dreimal in der Woche), Bevorzugung von Seefisch (mindestens einmal wöchentlich) und eine Bevorzugung pflanzlicher Öle und Fette, wie es z. B. durch Mittelmeerkost zu erreichen ist. Auch ein hoher Anteil an Gemüse und Obst sowie eine allgemein salzarme Kost helfen auch, den Blutdruck zu senken. Die meisten gesetzlichen Krankenkassen erstatten auf Antrag eine individuelle Ernährungsberatung im Krankheitsfall, wenn Organschäden eingetreten sind.

Bewegung

Die Bewegungstherapie hat einen sehr großen Stellenwert in der Vorbeugung und Nachbehandlung von Patienten mit Schlaganfällen. Je nach Ausmaß und Betroffenheit reichen die Maßnahmen von individueller Krankengymnastik bis hin zum anspruchsvollen Ausdauertraining. Bewegung und Kreislauftraining senken den Blutdruck, verbessern die Gefäßfunktion, die Durchblutung und die Stoffwechselprozesse. Zudem wirkt Bewegungstraining gegen Übergewicht, bessert depressive Verstimmungen, senkt die Sturzgefahr und stärkt den gesamten Organismus. Dabei spielt bereits die Alltagsbewegung eine große Rolle, gehfähige Patienten können zum Beispiel durch die Erhöhung ihrer Schrittzahl relevante gesundheitliche Besserungen erreichen, hilfreich kann dabei ein Schrittzähler sein. Bei größeren Einschränkungen empfiehlt sich die gezielte Erarbeitung eines Bewegungsprogrammes mit einem Physiotherapeuten oder Sporttherapeuten. Heute werden zunehmend auch Bewegungstherapien aus der traditionellen asiatischen Medizin wie Yoga, Tai Chi oder Qi Gong angewendet. Von Tai Chi, Yoga und Qi Gong ist belegt, dass sie die Gangsicherheit und den Gleichgewichtssinn verbessern, zugleich aber auch den Blutdruck senken und die psychische Stimmung verbessern. Es empfiehlt sich hier, eine individuelle Einweisung und Unterricht zu erhalten, der gezielt auf die Einschränkungen nach dem Schlaganfall eingeht. Anwendungen Wasseranwendungen, wie sie Pfarrer Kneipp anwendete, sind eine bekannte traditionelle Therapieform. Durch Kälte- und Wärmereize lassen sich Schmerzen, Muskelverspannungen, Kreislaufschwäche,  Durchblutungsstörungen, die Stimmung, das Immunsystem und der Schlaf verbessern. Wasseranwendungen sollten fachkundig erlernt und richtig angewendet werden. Massagen, manuelle Therapie und auch Osteopathie können begleitend helfen, Muskelverspannungen und Verkrampfungen zu lösen und das Wohlbefinden und die Rehabilitation gezielt zu verbessern. Reizstrom und Biofeedback werden beispielsweise gezielt gegen Schmerzen oder Verkrampfungen oder zur Muskelstärkung eingesetzt.

Heilpflanzen und andere Naturheilmittel

Heilpflanzen werden bei Schlaganfall-Patienten traditionell vor allem zur begleitenden Linderung von Beschwerden angewendet. Wissenschaftliche Forschungsergebnisse zu Wirksamkeit, Verträglichkeit oder Risiken liegen kaum vor. Die Heilpflanze Ginkgo biloba wird immer wieder als Therapieoption diskutiert. Die Ergebnisse aus Studien zur begleitenden Therapie nach dem akuten Schlaganfall sind ermutigend, reichen aber aufgrund der unzureichenden Studienqualität bisheriger Studien nicht für eine abschließende Empfehlung aus. Liegt eine Demenz vor, kann Ginkgo eine mögliche Therapieoption sein. Typische weitere europäische traditionelle Anwendungen von Heilpflanzen zur Behandlung von begleitenden Problemen bei Schlaganfall-Patienten sind zum Beispiel:

• Baldrian, Hopfen, Melisse bei Schlafstörungen und Unruhe
• Johanniskraut (Fertigpräparat) bei Depressionen, Johanniskraut kann vielfältige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (z. B. Marcumar, Statine, Antiepileptika) haben, darauf sollte der behandelnde Arzt achten
• Lavendelöl (Fertigpräparat) bei Angst und Unruhe
• Weidenrindenextrakte und andere pflanzliche Salicylate bei Schmerzen
• Leinsamen oder Indischer Flohsamen bei Obstipation (immer mit zusätzlicher Einnahme von Wasser)
• Bitterstoffdrogen zur Appetitanregung
• Calendula-Salbe bei Wunden und Hautreizungen
• Cranberry zur Vorbeugung von Harnwegsinfekten
• Thymian und Isländisches Moos zur Vorbeugung und Behandlung von Atemwegsinfekten

Da zu diesen traditionellen Anwendungen bislang keine Studien an Schlaganfall-Patienten vorliegen und auch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten möglich sind, sollte eine Behandlung nicht selbständig stattfinden, sondern immer mit einem kundigen Arzt abgesprochen und geplant werden. Heilpflanzenöle und Öldispersionsbäder werden in einigen komplementärmedizinischen Rehabilitationskliniken gerne eingesetzt. Die Homöopathie wird zunehmend nach Schlaganfällen in Anspruch genommen und auch in komplementärmedizinischen Rehabilitationskliniken angewendet, bislang liegen auch hierzu keine systematisch erhobenen Ergebnisse zu Wirksamkeit und Sicherheit aus randomisierten Studien vor.

Schlussfolgerungen

Es gibt wenige wissenschaftlich abgesicherte Studienergebnisse zu komplementären Therapien, hier ist weitere qualitativ hochwertige Forschung notwendig. Begleitende arzneiliche Therapien sollten immer nur in Absprache und Planung mit kompetenten Ärzten durchgeführt werden. Ernährung und nichtmedikamentöse Therapien (z. B. Physiotherapie, Massage, Bewegung, Sport, Tai Chi, Qigong, Yoga, Imaginationen/Hypnotherapie, Entspannungsverfahren, Musiktherapie, Wasseranwendungen und andere) stellen eine gute Selbsthilfestrategie dar, die sinnvoll begleitend eingesetzt werden kann.

Literaturhinweise:

Wu P. et al.: Stroke 2010; 41:e171-e179

Siekirka E et al.: Journal of Neuroengineering and Rehabilitation 2008; 5:8Zeng X et al.: Cochrane Database Syst Rev 2005; 19(4): CD003691

Weinmann et al.: BMC Geriatrics 2010; 17:10:14

Autor:

Dr. med. Michael Teut

Charité Ambulanz für Prävention und Integrative Medizin (CHAMP)Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie Charité Universitätsmedizin Berlin